台大医院皮肤部主治医师 廖怡华医师
五十几岁的林女士一进入诊间，就很烦恼的指着自己脸上说：「我想去除所有的斑点，让脸不会看起来老是脏脏的没有精神。」我仔细一瞧，林女士花花的脸上其实有好几种的斑点，包括最明显的深褐色晒斑，若干颗小黑痣及数个脂漏性角化症。两颊底色还有浅浅的肝斑。看来得搬出好几种治疗武器，才可以对付这些不同的斑点，还要仔细向林女士解释各式斑点的治疗预后及术后照护，才能帮助她解决多年的问题。

脸上的黑斑虽然看起来都很类似，但其实造成的病因都不一样。简单来说，脸上色素斑可以区分为侷限在表皮的表浅色素斑如雀斑，晒斑，咖啡牛奶斑，以及长在真皮层的太田母斑，颧骨母斑，还有病灶跨越表皮及真皮的痣、肝斑等等，都有不同的治疗，对治疗的反应也不尽相同，所以脸上斑点的诊断非常重要，不是一味施打雷射即可去除，甚至对某些斑而言，雷射还是禁忌，需要使用其他治疗。甚至有些看似痣或斑点的病灶其实是皮肤癌，施打雷射反而延误了病情，不可不慎。

在所有的脸部黑斑中，肝斑大概是最棘手最难治疗的。肝斑和肝病无关，是一种常见后天性的脸部色素斑，好发于女性，以对称性、不规则边缘的型态出现于脸部正中区域，两颊或颔部。肝斑是因皮肤的黑色素细胞过度活化，制造过多黑色素造成。至于为甚么黑色素细胞会过度活跃的原因还不是很清楚。目前知道和体质，家族遗传、日光紫外线及贺尔蒙刺激有关，所以很多女性常在怀孕或使用口服避孕药后产生肝斑或造成肝斑恶化，也有很多人在没有晒伤的状况下就造成肝斑快速恶化。目前对于肝斑的标准治疗是彻底防晒及使用三合一美白药膏，三合一药膏的成分包括对苯二甲酚 (抑制黑色素生成酵素)，弱效类固醇(抗发炎)及A酸(抑制黑色素生成，去除角质黑色素并帮助药物吸收)，每晚一次，使用一至二个月就可改善肝斑。但要注意只能晚上使用，使用期间并留意因药物特别是A酸刺激性造成皮肤的脱皮红肿，而且也不建议长期连续使用三合一药膏。若使用三合一药膏超过2至3个月后，建议交替使用杜鹃花酸，传明酸、鞠酸、左旋维生素C、熊果素等美白制剂。许多人常希望用雷射一劳永逸去除肝斑，但临床的经验是，若以Q开关雷射去除肝斑，通常很容易反黑，颜色可能比原本黑斑更深，要1-3个月的时间反黑才会退去，效果常不可预期。若使用强力脉冲光或高频率低能量的净肤雷射，通常肝斑会淡化，但仍要小心有术后反黑或复发的可能。此外净肤雷射也不宜长期施打，通常在治疗五次以后皮肤产生白色点状色素脱失的副作用机率大大增加，而且有时还不能回复正常肤色。此外，果酸换肤，美白导入或口服传明酸的方式也可有效淡化肝斑，可以和其他治疗合并使用。简单来说，肝斑是一种黑色素细胞过度活化的慢性疾患，虽然目前要永久性完全去除肝斑仍很难达成，但做好确实的防晒并以温和的方式进行美白，不要施打过多雷射，仍可以让肝斑淡化。

另一种常见的脸部斑点为晒斑。晒斑顾名思义，是因日光紫外线刺激皮肤，造成表皮角质细胞及黑色素细胞增生造成的，而且会随着年龄增加而个数增多。肤色白皙或喜欢做日光浴或户外活动的人，特别容易产生。为了达到良好的美容效果，一般会选用针对黑色素吸收的Q开关雷射如红宝石雷射或钕雅各雷射等来处理，一般1至2次治疗即可消除 (图二)。在雷射治疗后会产生结痂之伤口，要擦药膏约7-10天，使痂皮自然脱落，伤口复原之后要继续防晒，以减少雷射反黑的产生。

「廖医师，我脸上有好几个粗粗厚厚的棕黑色凸起，表面还有一点脱皮，这会不会是皮肤癌？」另一种常见的脸部斑点是脂漏性角化症 (图三)，它是一种最常见的良性表皮肿瘤，多半在中年开始出现。临床症状是在脸或躯干部出现0.1至数公分的浅肤色，棕色至黑色的斑块，通常会略略突起甚至因表皮过度增生伴随一些脱皮现象。脂漏性角化症因为是良性的，可以定期观察，或因美容考量用铒雅各雷射、二氧化碳雷射、电烧、或液态氮冷冻予以治疗，效果相当良好，但仍要注意伤口照顾及色素沉淀等问题。极少数脂漏性角化症会合并其他皮肤癌，或是其实是皮肤癌但临床表现和脂漏性角化症类似。所以若有皮肤病灶变大、变色、流血、或产生溃疡之状况，就要赶快咨询皮肤专科医师，若有怀疑恶性现象，须施行皮肤切片或手术切除并进行病理化验检查。

脸部其他斑点像雀斑，因为是表浅性色素斑，所以用Q开关雷射如红宝石雷射、532 nm 双频钕雅各雷射或强力脉冲光都有不错的效果，但因雀斑有体质性，切记之后仍要好好防晒以保持疗效。至于色素位于真皮层的太田母斑或颧骨母斑，则对红宝石雷射、钕雅各雷射等也有很好的疗效反应，但需要3至4次的治疗，治疗间隔约莫2至6个月，色素皆可慢慢淡化消失 (图四)。

痣是由皮肤表皮基底层的黑色素细胞衍生的痣细胞增生而来，临床表现有好几种型态，可以是平坦或突起的病灶，可以是棕色、黑色，肤色或红色病灶。医学上常依照痣细胞在皮肤分布的深浅，把痣分为三种：(1)接合痣，痣细胞只侷限在表皮最下面的基底层，病灶平坦最容易去除；(2)复合痣，痣细胞分布在表皮及真皮层；及(3)真皮内痣，痣细胞只座落于真皮层，后二者多是突起的丘疹病灶。大多数后天产生的痣都相当稳定，但痣有时也会受到生理状况的影响，如怀孕、青春期或是日晒而造成变化。有时痣也会在数天内突然肿大、发痒或疼痛，这多半是痣内产生毛囊炎、表皮囊肿或脓疡变化。但有10-20%的恶性黑色素细胞癌是由痣产生恶性病变而来，所以任何有形态变化或有症状的痣，或需排除皮肤癌可能的病灶，一定要做皮肤切片或手术全切除，并做皮肤病理检查。例如有些初期的基底细胞癌，就常被误认为良性的痣。

不论哪一种脸部斑点，在治疗前、中、后期，都要持续做好保湿，美白，防晒的措施，以免反黑或复发，术后防晒要持续一至三个月，而且不只是擦防晒剂，还要主动减少脸部日晒机会，并以戴宽边帽或撑伞，戴口罩之方式做好遮蔽性防晒，如此才能拥有白皙的皮肤。

图一：肝斑。左：肝斑治疗前。右：肝斑经防晒、外用维生素C、三合一药膏及口服传明酸治疗一个月后，已有大幅改善。
图二：晒斑。左：晒斑治疗前。右：晒斑经红宝石雷射治疗一次后。
图三：脂漏性角化症。左：脂漏性角化症 (箭头处) 治疗前。右：经铒雅各雷射治疗一次后病灶已消失。
图四：太田母斑。左：太田母斑治疗前。右：太田母斑经红宝石雷射治疗一次后已有改善，仍需后续治疗。